عددي براي سلامت

به گزارش پول نیوز ، جام جم _ بخش بهداشت و درمان به عنوان يكي از مهم ترين بخش هاي اقتصادي، تاثير قابل توجهي در وجود يا فقدان فقر در جامعه دارد. به سبب هزينه هاي بالاي بهداشتي درماني در اين بخش، بي توجهي به تعبيه روش حمايتي از افراد تحت پوشش جامعه باعث خواهد شد در بسياري از موارد بحراني، كانون اقتصادي خانواده تحت يك فشار مالي به سمت فقر پيش رود.

اين مساله از يك طرف خروج نيروي انساني سالم از جامعه و از طرف ديگر تعداد خانواده هاي فقير در كشور را خواهد افزود.

از سوي ديگر با توسعه فناوري در بخش سلامت و استفاده از آن در سطح وسيع در تشخيص پزشكي و افزايش عرضه كنندگان بخش سلامت و نيز دسترسي بيشتر خانوارها به امكانات پزشكي همراه با توسعه فرهنگ بيمه، هزينه مصرف خدمات سلامت افزايش يافته است.از اين روست كه دولت ها با دخالت در اين قسمت سعي مي كنند شرايطي را فراهم آورند تا تمام افراد جامعه به طور عادلانه از خدمات سود ببرند.

در اين ميان سرانه درمان نقشي اساسي در تامين عدالت اجتماعي، توزيع برابر امكانات بهداشتي و درماني و… دارد. در حقيقت سرانه درمان به عنوان يكي از مولفه هاي مهم و تعيين كننده در تامين سلامت جامعه مورد توجه مسوولان بخش سلامت قرار دارد. عاملي با اين اهميت را نمي توان تنها يك مولفه بودجه اي دانست.

از اين رو لازم است در تعيين آن يك نگاه كارشناسي عميق حاكم باشد؛ نگاهي كه در سا ل هاي اخير و از جمله امسال در شوراي عالي بيمه و دولت حاكم نبوده است.

اين مساله موجب شده اين سرانه در كشور ما با اين درآمدهاي ملي، افزايش درخوري نيابد و حتي با لحاظ كردن شاخص قيمت ها و تورم بتوان گفت هر ساله در سراشيبي كاهش نيز قرار گرفته است.چندي پيش اعلام تصويب سرانه 6500 تومان براي سال آينده موجي از اعتراضات را به همراه داشت و بسياري معتقد هستند اين سرانه نمي تواند پاسخگوي نيازهاي سلامت جامعه باشد.

نرخ سرانه؛ حداقل 10 هزارتومان

دكتر حسينعلي شهرياري، نايب رئيس كميسيون بهداشت و درمان مجلس درخصوص اين كه نرخ سرانه درمان براي سال 88 بايد حداقل چه رقمي باشد تا بتوان از مشكلات موجود در حوزه سلامت كم كرد،مي گويد: اگر اين سرانه را حداقل 10 هزار توماني در نظر بگيريم مي توانيم تا حدودي بر مشكلات فائق آييم. موضوع تعيين سرانه درمان كه طي دو سه سال گذشته به محل مناقشه دولت و مجلس تبديل شده، همچنان با حرف و حديث هاي فراواني همراه است. به طوري كه تبعات تصميم گيري هاي نادرست در اين زمينه باعث شده حوزه بهداشت و درمان كشور با مشكلات عديده اي مواجه شود كه بيشترين تبعات آن را مي توان در نحوه ارائه خدمات بيمارستان هاي دولتي به مردم مشاهده كرد.

نايب رئيس كميسيون بهداشت و درمان مجلس ادامه مي دهد: آنچه امروز از وضعيت موجود در حوزه سلامت كشور مشاهده مي كنيم، ناشي از تعيين سرانه درمان غير واقعي است كه باعث شده خدماتي كه به مردم ارائه مي شود به هيچ وجه رضايتبخش نباشد. شهرياري با اشاره اثر مستقيم كاهش قيمت نفت بر شرايط اقتصادي كشور، مي افزايد: اين نكته را نبايد از نظر دور داشت كه در تعيين سرانه بايد به افزايش نرخ 20 تا 25 درصدي تورم نيز توجه كنيم. او معتقد است براي تعيين سرانه 10 هزارتوماني حداقل 5 هزار ميليارد تومان اعتبار نياز است.

رشد ، منطقي است

دكتر اوليايي منش، مدير گروه اقتصاد سلامت و رئيس دبيرخانه سياستگذاري بيمه و تعرفه وزارت بهداشت، با بيان اين كه نماينده دولت در جلسه تعيين سرانه با توجه به محدوديت بودجه و كاهش قيمت نفت طرفدار رشد 5 درصدي سرانه سال آينده بود و سايرين طرفدار بيشترين افزايش27 تا 30 درصد رشد بودند، مي گويد: رشد 30 درصدي سرانه بهداشت و درمان سال 88 به علت نرخ تورم 6 ماهه نخست 87 پيشنهاد شد، اما دولت معتقد است اين تورم در 6 ماهه دوم سال كاهش يافته است.

اوليايي منش با بيان اين كه در نهايت در جلسه مشترك وزارت بهداشت، رفاه، سازمان هاي بيمه گر و معاونت برنامه ريزي و راهبردي رياست جمهوري، سناريوي سوم رشد 18 تا20 درصدي سرانه بهداشت و درمان به تصويب رسيد، مي گويد: بدين ترتيب پس از كار كارشناسي در جلسات متعدد و با توافق اعضا و اكثريت آراء سرانه شش هزار و 500 تومان پيشنهاد شد.البته سرانه بهداشت و درمان 88 براي تاييد نهايي به هيات دولت مي رود.

رئيس دبيرخانه سياستگذاري بيمه و تعرفه وزارت بهداشت، 18 درصد رشد را رشدي منطقي براي سرانه بهداشت و درمان سال 88 برشمرده و مي افزايد: البته ما طرفدار رشد 27 درصدي سرانه بهداشت و درمان هستيم و پيشنهاد سرانه سال گذشته ما نيز10 هزار تومان بوده است.

اوليايي منش، با بيان اين كه پس از تصويب نهايي سرانه در هيات دولت جلسات تعيين تعرفه بخش دولتي آغاز مي شود، يادآور مي شود: البته در روند صحيح ابتدا تعرفه هاي بهداشت و درمان و سپس سرانه تعيين مي شود، حال آن كه به علت مقتضيات و محدوديت هاي اعتباري موجود ابتدا سرانه و سپس تعرفه بر مبناي سرانه مشخص مي شود.

مخالفت نظام پزشكي

دكتر عليرضا زالي، قائم مقام سازمان نظام پزشكي كشور در خصوص سرانه پيشنهادي سال 1388 مي گويد: سرانه درمان امسال هم با يك نگاه اجمالي و در مقايسه با سال هاي گذشته در شوراي عالي بيمه مصوب شد، نماينده نظام پزشكي هم در اين جلسه حضور داشت و به طور مبسوط پيشنهادهاي اين سازمان را اعلام كرد. پيشنهاد ما تصويب سرانه درمان 13 هزارو 900 توماني براي سال آينده بود كه حاصل كار كارشناسي در سازمان نظام پزشكي و نظرات كارشناسي واقع بينانه و علمي ساير بخش هاي مرتبط است.

زالي مي افزايد: نماينده سازمان نظام پزشكي بعد از تصويب سرانه 6500 توماني از امضاي آن خودداري كرد، زيرا اساسا اين سرانه با هزينه هاي واقعي خدمات سلامت در كشور ما فاصله بسيار زيادي دارد. شوراي عالي بيمه در سال 85، سرانه درمان را 8500 تومان تصويب كرد كه البته دولت بدون توجه به اين مصوبه سرانه درمان را نصف اين ميزان مصوب نمود. با اين حال شوراي عالي بيمه حتي بدون توجه به مصوبه 2 سال پيش خود سرانه درمان را 6500 تومان تصويب كرد. مگر در اين مدت خدمات سلامت ارزان شده يا تورم از بين رفته است؟

قائم مقام سازمان نظام پزشكي مي گويد: با توجه به اين مصوبه اگر دولت و مجلس هر چه زودتر در يك اقدام واكنشي سريع رقم اين سرانه را اصلاح نكنند، سال آينده وضع سلامت مردم به مراتب بدتر مي شود. اثرات تخريبي اين مصوبه بسيار نگران كننده و تاثرانگيز است و برون داد اجتماعي خوبي نخواهد داشت.

رشد نامناسب

وجود جنگ و تورم ناشي از آن و سياست هاي حمايتي گسترده دولت طي دهه 60 باعث شد رشد شاخص قيمت بخش بهداشت و درمان طي اين دوره برخلاف روند طبيعي آن، همواره پايين تر از سطح عمومي قيمت ها واقع شود و تعرفه هاي خدمات پزشكي نيز در اين سال ها ثابت يا با افزايش اندكي همراه بوده است.

تداوم اين روند طي سال هاي پس از دهه 60 و عدم افزايش متناسب تعرفه ها و قيمت خدمات سلامت با شاخص قيمت بخش بهداشت و درمان با تورم سالانه در كشور، باعث فاصله گرفتن هر چه بيشتر قيمت تمام شده اين خدمات از تعرفه هاي رسمي در هر سال شد، تا جايي كه پس از مدتي ارائه كنندگان خدمات پزشكي مبالغ بيشتري را از مراجعه كنندگان طلب مي كردند. اين تفاوت ها كم كم افزايش يافت، به طوري كه اين مبالغ در موارد بستري تا چندين برابر تعرفه هاي رسمي رسيده است.

طي سال هاي گذشته، رشد روزافزون هزينه هاي درماني از يك طرف و محدوديت بودجه اي دولت از طرف ديگر، يكي از مهم ترين چالش هاي موجود در حفظ و ارتقاي رفاه و سلامت جامعه بوده و فشار ناشي از افزايش هزينه ها بر بودجه محدود دولت ها، باعث كاهش نقش آنها در زمينه ارائه خدمات سلامت شده است. اين مساله باعث شده است قيمت هاي دستوري تعيين شده توسط دولت در اين بخش و نامناسب بودن تعرفه و فاصله آن با قيمت تمام شده واقعي، مشكلات بسياري را براي نظام سلامت ايجاد كند.

جلسه غير قانوني

دكتر شهاب الدين صدر، رئيس كميسيون بهداشت و درمان مجلس در خصوص سرانه سال آينده مي گويد: شوراي عالي بيمه كه زير نظر وزارت رفاه و رئيس آن وزير رفاه است، در تعيين سرانه درمان تخلف كرده است و مجلس ضمن اعتراض به اين كار طي ملاقاتي با رئيس جمهور براي تعيين سرانه درمان واقعي اقدام مي كند. رئيس كميسيون بهداشت و درمان مجلس مي افزايد: شوراي عالي بيمه طي جلسه اي، سرانه درمان سال آينده را 6 هزار و 500 تومان تعيين كرده است اما اساساً در اين جلسه تخلف صورت گرفته و مصوبه آن قابل قبول نيست و مورد اعتراض است.

صدر توضيح مي دهد: رئيس شوراي عالي بيمه وزير رفاه است كه بايد جلسه را اداره كند. چند وزير ديگر از جمله وزير بهداشت هم عضو اين شورا هستند. رئيس سازمان نظام پزشكي و نمايندگان كميسيون بهداشت و درمان نيز عضو اين شورا هستند. وزير بهداشت نيز اعلام كرده در اين جلسه شركت نكرده است و تخلف بزرگ تر اين است كه نمايندگان عضو شوراي عالي بيمه از مجلس نيز اساساً به اين جلسه دعوت نشدند. بنابراين مصوبه اين شورا مورد اعتراض مجلس است كه به صورت رسمي نيز اين اعتراض اعلام شد.

رئيس سازمان نظام پزشكي معتقد است: سرانه 6 هزار و 500 توماني مصوب شوراي عالي بيمه نيز كاملاً غير كارشناسي است و حداقل بايد 2برابر شود، تعرفه كارشناسي مورد نظر سازمان نظام پزشكي براي سال آينده بايد بين 12 تا 13 هزار تومان باشد. نظر وزارت بهداشت هم به نظر سازمان نظام پزشكي نزديك است. بخصوص اين كه با اين سرانه درمان پايين بيش از همه بيمارستان ها و مراكز درماني دولتي و البته سلامت مردم آسيب مي بيند.

صدر مي افزايد: همين شوراي عالي بيمه در سال 85 سرانه درمان را 7 هزار تومان مصوب كرد، چطور ممكن است بعد از گذشته 3 سال با وجود اين همه تورم و افزايش قيمت ها سرانه درمان پايين تري تصويب شود.

نماينده مردم تهران در مجلس شوراي اسلامي مي افزايد: اعضاي كميسيون بهداشت و درمان مجلس براي اصلاح رقم اين سرانه درخواست ملاقات با آقاي احمدي نژاد، رئيس جمهور را داده اند تا بتوانيم پيش از تصويب بودجه و ارائه آن به مجلس رقم سرانه درمان را اصلاح كنيم.

افزايش پرداخت مردم

در ماده 90 قانون برنامه چهارم توسعه آمده است: به منظور ارتقاي عدالت توزيعي در دسترسي عادلانه مردم به خدمات بهداشتي و درماني و در جهت كاهش سهم خانوارهاي كم درآمد و آسيب پذير از هزينه هاي بهداشتي و درماني آنها، توزيع منابع و امكانات بهداشتي و درماني بايد به نحوي صورت گيرد كه «شاخص مشاركت عادلانه مالي مردم» به 90 درصد ارتقا يابد و سهم مردم از هزينه هاي سلامت حداكثر از 30 درصد افزايش نيابد و ميزان خانوارهاي آسيب پذير از هزينه هاي غيرقابل تحمل سلامت به يك درصد كاهش يابد.

در اين خصوص دكتر حسين زارع پژوهشگر بخش سلامت معتقد است ، در صورت تصويب سرانه درمان پيشنهادي 6 هزار و 500 توماني وزارت رفاه در دولت، پيش بيني مي شود هزينه هاي پرداختي درمان از جيب بيماران با 10 تا 15 درصد افزايش نسبت به امسال، طبق آمارهاي موجود رسمي به 65 درصد و بر اساس آمارهاي غيررسمي به 80 درصد در سال آينده برسد.

آنچه امروز از وضعيت موجود در حوزه سلامت كشور مشاهده ميكنيم ناشي از تعيين سرانه درمان غير واقعي است كه باعث شده خدماتي كه به مردم ارائه مي شود به هيچ وجه رضايتبخش نباشد
او مي گويد: وزارت رفاه، سرانه پيشنهادي خود براي سال آينده را براساس 2 معيار اهداف برنامه چهارم توسعه و شاخص قيمت كالاهاي پزشكي كه در مهر 87 نسبت به مدت مشابه سال قبل 25/7 درصد رشد يافته، اعلام كرده است. در اين وضعيت اگر فرض كنيم شاخص قيمت كالاهاي پزشكي براي سال آينده بدون افزايش باقي بماند و هزينه پرداختي از جيب مردم نيز هيچ تغييري نكند و در عين حال چنانچه سرانه 5500 توماني سال گذشته هم درست محاسبه شده باشد، بايد انتظار داشتيم، سرانه درمان سال آينده 6 هزار و 913 تومان برآورد شود!

دكتر زارع با يادآوري اين كه براساس قانون برنامه چهارم توسعه بايد هزينه پرداختي از جيب مردم به زير 30 درصد كاهش يابد مي گويد: اگر فرض كنيم ميزان تورم و مصرف خدمات بهداشتي و درماني سال آينده همچون سال جاري باشد و پوشش بيمه اي پايه ايرانيان هيچ تغييري در مصرف و تقاضاي بخش سلامت ايجاد نكند و سياست نقدي كردن يارانه ها نيز در بخش سلامت ناچيز باشد، در محاسبه سرانه سال 88، به عدد هشت هزار و 13 تومان مي رسيم. در اين صورت سرانه سال آينده نسبت به امسال بايد با رشد 7/49 درصدي مواجه مي شد.

زارع با بيان اين كه متوسط هزينه پرداختي از جيب مردم در بخش سلامت دنيا 15 درصد است، تاكيد مي كند: اگر درصدد دستيابي به رقم متوسط جهاني در پرداخت هزينه درمان از جيب بيمار باشيم، حداقل سرانه درمان سال آينده بايد 35 درصد رشد مي كرد.

اين پژوهشگر بخش سلامت و بيمه هاي درماني ضمن بيان اين كه مبناي تصميم شوراي عالي بيمه براي افزايش يكهزار توماني سرانه سال آينده را نمي داند، مي گويد: شايد اين تصميم با توجه به مصوبات بودجه هاي دولتي اتخاذ شده باشد يا آن كه مسوولان از تاثير افزايش سرانه درمان روي تعرفه هاي درماني نگران هستند كه اين موضوع جاي تامل و تشريح دارد و مي توان در اين باره مذاكره كرد.

سلامت به هر قيمتي

دولت براي تعيين سرانه درمان به جيب خودش نگاه مي كند و توجهي به تورم ندارد و بيمه ها نيز به سبب ماهيت دولتي شان به صندوق هايي تبديل شده است كه فقط اعتبارات مي گيرند. براي اين صندوق ها چندان اهميتي ندارد كه مشتريانشان يا همان بيمه شدگان چه وضعيتي پيدا مي كنند. بديهي است هر چه تورم افزايش يابد، به همان نسبت پرداختي از جيب مردم نيز افزايش مي يابد.گاهي نيز فرد مجبور مي شود تمام هست و نيست خود را صرف درمان كند زيرا نمي تواند از سلامت خود صرف نظر كند. البته اين موضوع لزوما تاثيرات خود را در كوتاه مدت نشان نمي دهد، چرا كه بتدريج خانواده ها مجبور مي شوند از ساير هزينه هاي زندگي صرف نظر كنند و سهم بيشتري از سبد مصرفي خانوار را به بهداشت و درمان اختصاص دهند كه اين مساله كاهش بودجه هاي رفاهي خانوار را به دنبال دارد.

ماده 90 قانون برنامه پنج ساله چهارم توسعه، مهم ترين ماده اي است كه به طور روشن، موضوع تامين عدالت اقتصادي در سلامت را مورد توجه قرار داده است و به تنهايي مي تواند ارزشيابي عملكرد دولت در رفع مشكلات اقتصادي سلامت باشد. در اين باره به صراحت آمده است كه سهم پرداخت مردم از جيب بايد به30 درصد نزول پيدا كند و سهم بودجه عمومي به 70 درصد ارتقاء يابد. مفهوم اين جملات اين است كه هر سال سهم بودجه اي سلامت بايد افزايش يابد و هم اين كه سهم پرداخت مستقيم مردم از جيب بايد كاهش يابد كه مهم ترين مولفه هاي بي عدالتي در سلامت با اين تغييرات حل خواهد شد. اگر اين اتفاق عملي شود، بايد بدون در نظر گرفتن ميزان تورم، بودجه سلامت از سهم بودجه اي عملا سالانه حدود 30 درصد افزايش يابد. آنچه در بودجه سال 1384، 1385 و 1386 اتفاق افتاده است، منطبق با اين ماده قانوني نبوده و اگر توجه جدي بر اجراي اين ماده قانوني نشود، دولت نمي تواند در پايان برنامه پنجساله چهارم پاسخ مناسبي براي ملت خود در برقراري عدالت در سلامت داشته باشد.

دستمزد پايين

سرانه درمان در كشور ما مبناي تعيين تعرفه هاي پزشكي محسوب مي شود. اگر اين عدد پايين باشد، طبيعي است كه تعرفه ها نيز افزايشي نخواهد داشت. دكتر فاضل، وزير اسبق بهداشت و درمان در خصوص وضعيت فعلي سرانه و تعرفه با بيان اين كه ويزيت پزشكان در كشور ما بسيار ناعادلانه است، مي گويد: تحقيقي گذرا به كشورهاي اطراف خودمان همچون سوريه، كويت، دبي، هندوستان و بنگلادش نشان مي دهد ويزيت پزشكان در آن كشورها سه برابر ويزيت پزشكان ايراني است. فاضل با بيان اين كه تعرفه هاي دولتي با واقعيت در كشور ما فرسنگ ها فاصله دارد، مي افزايد: متاسفانه دخالت افراد غير متخصص در همه امور در كشور ما سبب ايجاد ناهنجاري هايي شده كه بايد براي اين معضل فكر اساسي شود.

رئيس فرهنگستان علوم پزشكي، واقعي كردن سرانه و محدود كردن پوشش بيمه ها را مهم ترين راه براي حل مشكلات بخش بهداشت و درمان عنوان مي كند و مي گويد: اگر دولت مراجعات سرپايي مردم را از دوش بيمه ها بردارد تا بيمه ها بتوانند نفس بكشند، آن وقت اعمال جراحي بزرگ مردم براحتي از طريق بيمه ها حل مي شود.

فاضل، رابطه پولي بين پزشك و بيمار را مهم ترين مشكل بخش بهداشت و درمان مي داند و تاكيد دارد متاسفانه عدم پوشش بيمه مناسب با تعرفه هاي غير واقعي در كشور سبب شده است اين رابطه پولي منجر به ناهنجاريهايي در سطح جامعه شود.

مشكل بيمه شدگان

اگر ملاك را بر اساس آمارهاي رسمي قرار دهيم، هم اينك حدود 96 درصد مردم زيرپوشش بيمه هاي درماني هستند. پوشش بيمه ها در خدمات بستري تنها در بخش دولتي است. به بيان ديگر حدود 96 درصد مردم استفاده كنندگان از خدمات دولتي در بخش سلامت هستند و در غير اينصورت بايد از جيب خود هزينه ها را پرداخت كنند. سرانه درمان بطور مشخص وضعيت بخش دولتي را رقم مي زند اگر تورم هر ساله و مشكلات اقتصادي دولت ناشي از كاهش قيمت نفت را نيز در نظر بگيريم، در آينده بايد انتظار بحران در بخش سلامت مردم را داشته باشيم.

بازهم ارجاع

اين يك اصل پذيرفته شده است كه سرانه و بر اساس آن تعرفه ها بايد طوري تدوين و طراحي شود كه گردش اقتصادي موسسات پزشكي دچار اختلال نشود، زيرا در اين صورت هم پزشكان و هم بيماران و هم صاحبان حرفه پزشكي دچار آسيب خواهند شد. واقعيت اين است كه اگر بخشي از مردم توان پرداخت هزينه درمان خود را ندارند، بايد براي آنان يارانه در نظر گرفت نه اين كه پزشكان موظف به پرداخت آن شوند. مسلما راهكار اين نيست كه نرخ هاي غير واقعي به پزشك هاي بخش خصوصي كه مطب و وسايل را با قيمت واقعي تهيه مي كنند تحميل شود تا با قيمت دستوري خدمت ارائه دهند.

مساله ديگر اين است كه آيا اقشار كم درآمد جامعه از پايين بودن مبلغ ويزيت پزشكان سود مي برند؟ به نظر نمي رسد اين طور باشد.

در حالي كه روند صحيح اين است كه بيمار ابتدا به پزشك عمومي مراجعه مي كند و در صورت لزوم از طريق پزشك عمومي به پزشك متخصص ارجاع مي شود. اما مردم بدون توجه به اين موضوع خود به پزشكان متخصص مراجعه مي كنند و به سبب مراجعه غلط مجبور به تكرار و مراجعات متعدد به متخصصان مختلف مي شوند.